Дефицит железа у беременных — зачем нужен анализ на ферритин?

Беременность — не только счастливое время ожидания встречи с будущим малышом, но и проверка на прочность женского организма. Одна из частых проблем, с которой сталкиваются будущие мамочки, — анемия. Это физиологическое состояние при беременности встречается довольно часто, поэтому контролировать уровень железа в организме необходимо еще на этапе планирования пополнения семьи. Один из важных показателей, который расскажет о дефиците железа, — анализ на ферритин.

Уровень ферритина при беременности

Анализ на ферритин не входит в стандарты ОМС, поэтому у будущей мамы могут начаться проблемы с нехваткой железа. Если у женщины низкий ферритин, то перед зачатием назначается курс железосодержащих препаратов. Это убережёт не только саму будущую мамочку от плохого самочувствия во время беременности, но и поможет малышу в первый год жизни нормально развиваться.

По всем мировым стандартам анализ на ферритин является простым диагностическим тестом для выявления дефицита железа, — рассказывает Анастасия Арсенёва. — Он отвечает на вопрос: есть дефицит железа или нет. Но в стандартах ОМС этого анализа нет, врач-гинеколог может его назначить, а может ограничиться ОАК. Чаще всего бывает, что в ОАК гемоглобин не вызывает повода для тревоги, но запасы железа истощены. Во 2-м триместре железа начинает резко не хватать, потому что организму необходимо делать большее количество клеток крови, обеспечивая растущую плаценту (чтобы малыш получал большее количество кислорода). И тогда организм берёт железо из запасов ферритина. Едой нужное количество железа не обеспечить, даже если женщина будет есть за двоих. Если беременной женщине назначают препараты железа тогда, когда гемоглобин снизился, — это уже упущенные возможности. Если заранее назначать препараты, то будущая мама будет тратить то железо, которое получает из таблеток, а не из своих запасов. В этом случае ферритин не снизится и гемоглобин останется в норме. Да, у всех женщин есть физиологическая анемия, когда гемоглобин снижается. Но он не может снижаться до бесконечности, предел — 110 г/л. Если гемоглобин опускается ниже, необходимо проверять, не стала ли физиологическая анемия патологической.

В латентной стадии дефицита железа далеко не всегда бывают симптомы, но корректировать это состояние необходимо. Когда женщина готовится к беременности, уровень ферритина также необходимо знать. Если он на уровне 30-40 мкг/л, то, скорее всего, она нуждается в профилактическом приёме препаратов, так как во время беременности ферритин будет снижаться. Идеальный ферритин у женщины — от 50 до 150 мкг/л. При таких показателях женщина хорошо себя чувствует, у неё достаточно энергии и нет хронической усталости.

Зачем беременной женщине железо?

Железо напрямую влияет на здоровье будущего малыша. Внутриутробно ребёнок накапливает железо, которое будет расходовать в первые месяцы жизни. Эта своеобразная «подушка безопасности», поскольку в грудном молоке малое количество железа. Но если у мамы анемия, то у ребёнка нет источника для формирования запаса. После рождения малыш быстро потратит имеющееся железо и тогда начинается анемия. Без железа нервная система не может нормально развиваться, что приводит к задержкам в развитии.

Для полноценного развитие нервной системы и созревания нервных клеток, железо — важнейший элемент. Он содержится в белках, которые активируют гены, заставляющие нервные клетки делиться и создавать связи. Поэтому ребёнок за первый год жизни совершает огромный скачок в развитии — от беспомощного новорождённого до любознательного и активного малыша.

Норма ферритина для женщин и детей:

• Ниже 30 мкг/л — дефицит железа, анемия.
• От 30 до 50 мкг/л — латентный дефицит железа.
• От 50 до 150 мкг/л — нормальный уровень.
• Выше 150 мкг/л — высокий уровень, стоит пройти дополнительное обследование и определить, нет ли перегрузки железом.

Симптомы низкого ферритина у беременных:

• Усталость от повседневных дел, прежняя активность переносится с трудом.
• Одышка (например, при подъёме по лестнице).
• Головокружение.
• Ленивое состояние — ничего не хочется делать, хочется спать.
• Нарушение сна и появлением синдрома беспокойных ног. Обычно неприятные ощущения в ногах появляются перед сном — ноги вздрагивают. Возникает желание помассировать икроножные мышцы, растянуть ноги.

Уровень железа в организме важен и для родов, потому что сам процесс затрагивает не только матку, но и огромное количество мышц. Если эти мышцы содержат недостаточное количество железа, то они не могут быстро включиться в работу, есть риск слабой родовой деятельности и кесарево сечения.

Для лечения нужны именно лекарства, витамины не подходят, — объясняет Анастасия Арсенёва. — Витамины, содержащие железо, могут подойти для профилактики. Например, если у беременной женщины хороший уровень гемоглобина и пограничный ферритина. Она хорошо себя чувствует, но врач понимает, что потребность в железе во втором и третьем триместре возрастёт. Следовательно, будущей маме могут назначить для профилактики витамины, содержащие железо. Но если анемия уже есть, витамины не подойдут из-за недостаточной дозы.

Сдать анализ на ферритин будущие мамы могут в нашей лаборатории МДЦ «ЭЛИСА». Результат исследования будет готов в течение суток.
  

 

АНЕМИЯ и БЕРЕМЕННОСТЬ, АМБУЛАТОРНАЯ ПРАКТИКА

Анемии беременных – это ряд анемических состояний, возникающих во время беременности, осложняющих её течение и обычно исчезающих вскоре после родов или после её прерывания. Поскольку распространенность анемий у беременных женщин гораздо более высокая, чем у небеременных, логично предположить, что большинство этих анемий связано с самой беременностью. Выделение в МКБ-10 анемий беременных (это код О 99.0) в отдельную рубрику подчеркивает особенность этой группы анемий, заключающуюся в существовании характерных для беременности физиологических и патофизиологических изменений, которые способствуют развитию анемии.

Наиболее частыми последствиями анемий беременных являются – выкидыши, преждевременные роды, задержка внутриутробного развития плода и повышенный риск рождения маловесных новорожденных детей. Развитие анемии в 1 и 2 триместрах беременности ассоциируется с двухкратным увеличением риска преждевременных родов.

Большинство исследователей считают, что запасы железа у плода не зависят от содержания железа в организме матери. Перенос железа от матери через плаценту регулируется потребностями плода, осуществляется даже против градиента концентрации и главным образом происходит в 3 триместре беременности. Вот почему развитие дефицита железа возможно лишь у недоношенных детей.

Указанные неблагоприятные последствия анемий беременных, как правило, ассоциируются с уровнем гемоглобина < 90г/л. При уровне гемоглобина 90-110г/л во второй половине беременности прогноз для женщины и ребенка благоприятный. В то же время повышение концентрации Нb выше 120г/л в этом периоде гестации чревато высоким риском развития осложнений (в частности преэклампсии).

Любая беременность приводит к увеличению объема плазмы, которое составляет в среднем 1250 мл. Это приблизительно в 1,5 раза превышает объем плазмы у небеременных женщин. Это состояние является одной из главных причин относительного снижения уровня Нb у беременных женщин.

На сегодняшний день нижней границей нормы концентрации Нb у беременных женщин считается 110 г/л, Нb от 90 до 110г/л – это анемия 1 ст., от 70 до 90 г/л – анемия 2 ст, < 70 г/л – анемия 3 ст.

Согласно данным ВОЗ ежегодно у 35-75% беременных женщин в мире выявляется анемия. В отечественной акушерской практике распространенность дефицита железа у беременных женщин принято считать высокой.

Анемии беременных имеют мультифакторный характер, а дефицит железа является важной, но далеко не единственной причиной развития анемии во время беременности.

ФОРМЫ АНЕМИИ.

Приобретенные	Наследственные
1. Железодефицитная 2. Постгеморрагическая 3. Фолиеводефицитная 4. Анемия воспаления 5. Гемолитическая 6. Апластическая или гипопластическая	1. Талассемии 2. Серповидно-клеточные 3. Анемии при других гемоглобинопатиях 4. Гемолитические анемии вне гемоглобинопатий

К наиболее частым видам анемий беременных относятся железо-дефицитная анемия (ЖДА) и фолиево-дефицитная анемия, к менее частым – апластические, мегалобластные, гемолитические анемии и талассемии.

К развитию ЖДА у беременных предрасполагают такие факторы, как часто повторяющиеся кровотечения при предлежании плаценты; анемия, существовавшая у матери пациентки во время беременности и недоношенность пациентки, а также сезонность и связанные с нею изменения состава пищи (дефицит витаминов в зимнее-весенний период).

Анемия воспаления – в последние годы растет число женщин с урогенитальными инфекциями (кольпиты, цервициты, бактериальный вагиноз, пиелонефрит и т.д.), которые часто протекают латентно. При этом около 30% беременных женщин с урогенитальными инфекциями подходит к родам в состоянии анемии, несмотря на неоднократно проводимую коррекцию препаратами железа. Эта анемия определяется как «гипохромная анмия без дефицита железа» с нормальными или повышенными запасами железа в организме.

Жалобы при анемиях во время беременности обычно выявляются редко, как правило, при наличии сопутствующей патологии. Наиболее характерными являются жалобы на слабость, головокружение, повышенную утомляемость, в более тяжелых случаях одышка, беспокойство и нарушения сознания.

Обследование и лечение на амбулаторном этапе пациенток с анемиями беременных осуществляется в соответствии с Приказом МЗ РФ от 01.11.2012г. № 572н.

Обследование на амбулаторном этапе:

1) Общеклинический анализ крови развернутый 1 раз в месяц с лейкоцитарной формулой, подсчетом ретикулоцитов и тромбоцитов.

2) ЭКГ в каждом триместре.

3) Биохимический анализ крови (общий белок, сывороточное железо, ферритин, трансферрин, билирубин общий и прямой).

4) Консультация врача-терапевта (врача-гематолога) и в дальнейшем динамическое наблюдение (1-2 раза в месяц).

5) Уточнение диагноза и решение вопроса о возможности продолжения беременности при сроке до 10 недель.

6) Пункция костного мозга (по назначению врача-гематолога).

7) КТГ и допплерометрия в динамике.

Лечение на амбулаторном этапе:

1) Диета, богатая белками, железом, витаминами и фоллатами.

2) Препараты, содержащие железо (в соответствии с Распоряжением Правительства РФ от 26 декабря 2015 г. N 2724-р, в котором указан перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2016 год) – это пероральные препараты железа 3 валентного – железа 3 гидроксид полимальтозат (мальтофер, фенюльс, феррум лек). Не рекомендуется прекращать прием препаратов железа после нормализации уровня гемоглобина.

3) Лечение основного и сопутствующих заболеваний.

Показания для госпитализации:

1) Ухудшение состояния беременной женщины, отсутствие эффекта от амбулаторного лечения осложнений беременности.

2) Плановая госпитализация для родоразрешения в сроке 38-39 недель.

Профилактика анемий беременных.

Для поддержания нормального баланса железа во время беременности необходимо, чтобы:

1. запасы железа в организме женщины к началу беременности были адекватными;

2. диета беременной содержала достаточное количество биодоступного железа для обеспечения высокого уровня кишечной абсорбции во 2 половине беременности.

Суточная потребность в железе беременной женщины оценивается как 27 мг. Более низкий уровень потребления у женщин с недостаточными запасами железа может приводить к развитию анемии. Всасывание железа значительно повышается в присутствии аскорбиновой кислоты. Поэтому наиболее полезно употребление продуктов, содержащих железо, в сочетании с пищей, обогащенной витамином С.

ВОЗ рекомендует назначение 60 мг железа в сутки всем беременным в местности, где распространенность ЖДА меньше 20% и 120 мг – там, где она превышает это значение.

Профилактика дефицита железа в период планирования беременности является идеальной формой профилактики ЖДА у беременных женщин.

Первичная профилактика ЖДА у беременных женщин направлена на уменьшение распространенности дефицита железа во время беременности и предупреждение тех неблагоприятных последствий для женщины и плода, которые он может вызывать.

Статистические данные по заболеваемости анемиями беременных в женской консультации ГБУ РО «Городской клинический родильный дом № 2» за 3 года.

Год	Закончили беременность	Анемии беременных	%
2013	1792	475	26,5
2014	1803	382	21,2
2015	1782	462	26

Статистические данные по заболеваемости анемиями за 6 мес. 2015 года и 6 мес. 2016 г.

	Закончили беременность	Анемии беременных	%
6 мес. 2015 г.	845	155	18%
6 мес. 2016 г.	1118	250	22,3%

Если проанализировать приведенные показатели заболеваемости анемией у беременных женщин за последние 3 года, то можно сказать следующее, что в 2013г. и в 2015г. % указанной патологии среди беременных женщин оставался приблизительно на одном уровне, в 2014 году отмечалось незначительное снижение данного показателя до 21,2%.

Ведение пациенток с анемией беременных в ж/к № 2.

1. Обследование пациенток с анемией беременных проводим в соответствии с Приказом МЗ РФ от 01.11.2012г. № 572н.

2. При установлении диагноза анемия беременных пациентка направляется на консультацию к врачу-терапевту ж/к.

3. При анемиях 2-3 ст. и не поддающейся коррекции анемии 1 ст. женщина направляется на консультацию к врачу-гематологу.

4. В рамках программы Родовой сертификат пациенткам с анемией беременных выписываем бесплатно пероральные препараты железа.

5. В соответствии с приказом МЗ РО от 21.01.2009г. № 54 «Об обеспечении полноценным питанием беременных женщин, кормящих матерей, а также детей в возрасте до 3 лет в Рязанской области» выдаем справки для получения ежемесячной денежной компенсации до родов беременным женщинам с диагнозом анемия 2-3 ст.

В целях профилактики анемии беременных при проведении предгравидарной подготовки, с учетом уровня исходного гемоглобина, пациенткам назначаются препараты железа.

А также в рамках занятий в «Школе беременных» женщинам с ранних сроков беременности рассказывают о необходимости полноценного, рационального питания при беременности в целях профилактики анемий.

Анализ крови на ферритин

Медицинские анализы

Определение

Анализ крови на ферритин измеряет уровень ферритина в крови.

Ферритин — это белок внутри ваших клеток, который хранит железо. Это позволяет вашему телу использовать железо, когда оно ему нужно. Тест на ферритин косвенно измеряет количество железа в крови.

Альтернативные названия

Уровень ферритина в сыворотке; Железодефицитная анемия – ферритин

Как проводится тест

Требуется образец крови.

Как подготовиться к тесту

Ваш лечащий врач может посоветовать вам ничего не есть (голодать) в течение 12 часов до теста. Вам также могут порекомендовать сделать тест утром.

Ощущения при тестировании

При введении иглы для забора крови некоторые люди чувствуют умеренную боль. Другие чувствуют только укол или покалывание. После этого может быть некоторая пульсация или небольшой синяк. Это скоро проходит.

Зачем проводится тест

Количество ферритина в крови (уровень ферритина в сыворотке) напрямую зависит от количества железа, хранящегося в организме. Железо необходимо для образования здоровых эритроцитов. Эти клетки переносят кислород к тканям организма.

Ваш врач может порекомендовать этот тест, если у вас есть признаки или симптомы анемии из-за низкого содержания железа. Анемия — это состояние, при котором в организме не хватает здоровых эритроцитов.

Нормальные результаты

Диапазон нормальных значений:

• Мужской: от 12 до 300 нанограмм на миллилитр (нг/мл)
• Женщины: от 12 до 150 нг/мл

Чем ниже уровень ферритина, даже в пределах «нормального» диапазона, тем больше вероятность того, что у человека недостаточно железа.

Приведенные выше диапазоны чисел являются общими измерениями результатов этих тестов. Диапазоны нормальных значений могут немного различаться в разных лабораториях. Некоторые лаборатории используют разные измерения или тестируют разные образцы. Поговорите со своим врачом о значении ваших конкретных результатов.

Что означают аномальные результаты

Уровень ферритина выше нормы может быть связан с:

• Заболеванием печени вследствие злоупотребления алкоголем
• Любым аутоиммунным заболеванием, таким как ревматоидный артрит
• Частые переливания эритроцитов
• Слишком много железа в организме (гемохроматоз)

Уровень ферритина ниже нормы возникает, если у вас анемия, вызванная низким уровнем железа в организме. Этот тип анемии может быть вызван:

• Диетой с низким содержанием железа
• Сильное кровотечение из-за травмы
• Сильное менструальное кровотечение
• Плохое всасывание железа из пищи, лекарств или витаминов
• Кровотечение из пищевода, желудка или кишечника

Риски

Вены и артерии различаются по размеру у одного человека на другую и с одной стороны тела на другую. Взять образец крови у одних людей может быть сложнее, чем у других.

Другие риски, связанные с забором крови, незначительны, но могут включать:

• Обильное кровотечение
• Обморок или головокружение
• Гематома (скопление крови под кожей)
• Инфекция (незначительный риск при повреждении кожи)

Ссылки

Brittenham GM. Нарушения гомеостаза железа: дефицит железа и перегрузка. В: Хоффман Р., Бенц Э.Дж., Зильберштейн Л.Е. и др., ред. Гематология: основные принципы и практика . 7-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier; 2018: глава 36.

Доминикак М.Х., Брум, Дж.И. Витамины и минералы. В: Baynes JW, Dominiczak MH, ред. Медицинская биохимия . 4-е изд. Эльзевир Сондерс; 2014: глава 11.

Ferri FF. Заболевания и расстройства. В: Ферри Ф.Ф., изд. Лучший тест Ферри . 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2019: 229-426..

Ginder GD. Микроцитарная и гипохромная анемии. В: Goldman L, Schafer AI, ред. Медицина Голдман-Сесил . 25-е ​​изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевир Сондерс; 2016: глава 159.

Полман П. Железодефицитная анемия. В: Келлерман Р.Д., Боуп Э.Т., ред. Текущая терапия Конна 2018 . Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевир Сондерс; 2018;403-405.

Дата пересмотра: 10.01.2018

Информация, представленная здесь, не должна использоваться во время неотложной медицинской помощи или для диагностики или лечения любого заболевания. Для диагностики и лечения любых и всех заболеваний следует проконсультироваться с лицензированным врачом. Звоните 911 для всех случаев неотложной медицинской помощи. Ссылки на другие сайты предоставляются только для информации — они не являются одобрением этих других сайтов. Copyright © 2019A.D.A.M., Inc., измененная Калифорнийским университетом в Сан-Франциско. Любое копирование или распространение информации, содержащейся здесь, строго запрещено.

Информация, разработанная A.D.A.M., Inc. относительно тестов и результатов тестов, может не соответствовать напрямую информации, предоставленной UCSF Health. Пожалуйста, обсудите с врачом любые вопросы или опасения, которые могут у вас возникнуть.

Повышенный уровень ферритина в сыворотке – что должен знать врач общей практики?

Исходная информация

Повышенный уровень ферритина в сыворотке обычно встречается в общей практике. Повышение уровня ферритина в сыворотке крови на 90% связано с состояниями, не связанными с перегрузкой железом, когда венесекция не является методом выбора.

Цель

Целью этой статьи является описание роли программы терапевтической венесекции Службы крови Австралийского Красного Креста, разъяснение интерпретации результатов генного теста HFE и исследований железа, а также описание этапов обследования пациента с повышенным уровнем ферритина в сыворотке.

Обсуждение

После исключения наследственного гемохроматоза исследование повышенного ферритина в сыворотке включает выявление в качестве причинных факторов употребления алкоголя, метаболического синдрома, ожирения, диабета, заболеваний печени, злокачественных новообразований, инфекций или воспалений. Направление к гастроэнтерологу, гематологу или врачу, заинтересованному в перегрузке железом, уместно, если уровень ферритина в сыворотке >1000 мкг/л или если причина повышения уровня ферритина в сыворотке все еще неясна.

Несмотря на интерес к терапии, снижающей содержание железа, для снижения риска рака, ³ улучшение чувствительности к инсулину при метаболическом синдроме ⁴ и лечение жировой болезни печени, не поддающейся изменению образа жизни, ⁵ Служба крови Австралийского Красного Креста Программа венесекции в настоящее время ограничена пациентами, отвечающими критериям, перечисленным в таблице 1 , а также общими критериями приемлемости для добровольного донорства крови.

Таблица 1. Критерии участия в программе терапевтической венесекции Службы крови Австралийского Красного Креста

Признаки наследственного гемохроматоза: C282Y гомозиготность C282Y/H63D составная гетерозиготность Клиническая перегрузка железом, подтвержденная FerriScan® МРТ или биопсией печени Истинная красная полицитемия Поздняя кожная порфирия

Пациенты, соответствующие критериям терапевтической венесекции и имеющие противопоказания к добровольному донорству крови (например, сопутствующая стенокардия, гепатит С, цереброваскулярные заболевания), должны быть направлены в другое место для терапевтической венесекции. Варианты включают частных патологов, государственные больницы, гематологов и некоторых врачей общей практики.

При отсутствии противопоказаний пациенты с повышенным SF, не отвечающие критериям приемлемости для терапевтической венесекции, могут становиться добровольными донорами цельной крови каждые 12 недель.

Потенциальный вред от частой венесекции для человека без истинной перегрузки железом включает развитие железодефицитной анемии, подкрепление неоптимальной стратегии лечения биохимических отклонений, увековечивание мифа о том, что существует генетическое заболевание, поражающее членов семьи, и общую венесекцию риск венозного рубцевания, флебита и вазовагальных эпизодов.

Метаболизм железа

Приблизительно 75% общего количества железа в организме (3-4 г) содержится в гемоглобине эритроцитов, 10-20% депонируется в белке ферритине, а остальная часть содержится в белке транспорта железа трансферрине, как а также в миоглобине, цитохромах и в виде несвязанного сывороточного железа. ⁶

Гормон гепсидин, синтезируемый печенью, регулирует общий уровень железа в организме, контролируя всасывание железа в кишечнике. ⁷ При строгом контроле приема гепсидина ежедневные потери железа в размере 1–2 мг из отслоившихся клеток слизистой оболочки, желудочно-кишечного тракта и кожи точно компенсируются суточной абсорбцией 1–2 мг из пищевых источников. Усваивается только 10% суточного потребления железа. ²

Перегрузка железом

В организме человека отсутствует механизм выведения железа. Таблица 2 описывает обстоятельства, при которых может развиться перегрузка железом.

Таблица 2. Причины перегрузки железом

Механизм перегрузки железом	Пример
Неадекватно повышенная абсорбция железа в кишечнике	Наследственный гемохроматоз HFE-гемохроматоз Тип 1: мутация HFE (ген HFE) Гемохроматоз без HFE (редко) тип 2А: мутация гемоювелина (ген HJV) тип 2B: мутация гепсидина (ген HAMP) тип 3: мутация рецептора трансферрина 2 (ген TfR2) тип 4: мутация ферропортина (ген FPN1)
Трансфузионная перегрузка железом 1 единица эритроцитарной массы ≈250 мг железа	Многократные переливания для лечения анемии, вызванной: эритроцитарная аплазия (врожденная или приобретенная) гемоглобинопатии миелодиспластический синдром, лейкемия рак или химиотерапия рака сильное кровотечение при гемофилии/хирургическом вмешательстве/травме
Железонасыщенные анемии	α-талассемия β-талассемия Хронические гемолитические анемии Врожденная сидеробластная анемия Врожденная дизэритропоэтическая анемия
Гепатоцеллюлярная хроническая болезнь печени	Алкогольная болезнь печени Гепатит В или С Неалкогольный стеатогепатит
Избыток железа для парентерального введения	Избыток железа для внутримышечного или внутривенного введения

Оценка перегрузки железом основывается на суррогатных маркерах, включая тесты сыворотки (насыщение трансферрина, ферритин сыворотки), неинвазивную магнитно-резонансную томографию (МРТ) для определения концентрации железа в печени (FerriScan®), биопсию печени и количественную флеботомию. ^2,6

Цельная кровь содержит 250 мг железа на 500 мл.

При HH общие запасы железа в организме можно рассчитать по объему крови, удаленной во время еженедельных венесекций. Удаление 4 г или более железа (16 еженедельных венесекций) без развития железодефицитной анемии указывает на перегрузку железом. ⁶

Наследственный гемохроматоз

Наследственный гемохроматоз — это аутосомно-рецессивное заболевание прогрессирующей перегрузки железом, обычно обусловленное гомозиготностью по мутации C282Y в гене HFE. Эта мутация вызывает неадекватно повышенную абсорбцию железа в кишечнике со скоростью, в 2–3 раза превышающей норму.8 Подобно диабету 1 типа, являющемуся метаболическим состоянием гомеостаза глюкозы из-за дефицита инсулина, ГГ представляет собой метаболическое состояние гомеостаза железа из-за дефицита гепсидина. ⁹

Примерно 1 из 200 представителей европеоидной расы гомозиготен по мутации C282Y. Эта мутация имеет гораздо более высокую пенетрантность, чем мутация H63D. Гомозиготы C282Y подвергаются наибольшему риску развития общей перегрузки железом в организме, тогда как сложные гетерозиготы C282Y/H63D имеют гораздо меньший риск. ^8,10 Даже если у гомозигот H63D развиваются повышенные показатели сывороточного железа, маловероятно, что у них разовьется общая перегрузка железом в организме. ^10,11

Гомозиготность C282Y повышает риск полиорганных последствий перегрузки железом, включая фиброз печени, цирроз печени, гепатоцеллюлярную карциному, сердечные аритмии, кардиомиопатию, диабет, артропатию, гипогонадизм и гиперпигментацию кожи. Повреждения органов можно предотвратить с помощью ранней диагностики и соответствующей терапии венесекции, но это сложно из-за изменчивых, малозаметных и неспецифических симптомов на ранних стадиях заболевания.

В то время как анализ гена HFE указывает на риск в конечном итоге развития перегрузки железом, исследования железа указывают на наличие перегрузки железом в настоящее время. Генный тест HFE проводится один раз, тогда как исследования железа проводятся каждый раз, когда требуется оценка текущей перегрузки железом (, таблица 3, ). Типичный график венесекций для пациента с ГГ и перегрузкой железом представлен в Таблице 4 .

Таблица 3. Рекомендации на основе генотипа HFE и сывороточного ферритина

Genotype	Prevalence in Caucasian Australians 11,12	Advice if serum ferritin is normal	Advice if serum ferritin is elevated
High risk HFE genotypes
Highest risk C282Y homozygous	1 из 188	Повышенный риск перегрузки железом в будущем Проверять исследования железа каждые 1–5 лет Члены семьи нуждаются в тестировании13	Начало венесекции – кандидат на терапевтическую венесекцию Члены семьи нуждаются в тестировании 13 SF >1000 мкг/л: обратитесь к гастроэнтерологу, гематологу или терапевту, интересующемуся перегрузкой железом
Низкий риск C282Y/H63D составная гетерозигота	1 из 46
Генотипы HFE низкого риска
H63D гомозиготные	1 из 49	Проверять исследования железа каждые 1–5 лет	Не является кандидатом на терапевтическую венесекцию, но может стать добровольным донором крови при отсутствии противопоказаний Ищите другую причину повышенного SF помимо HH, особенно употребление алкоголя, метаболический синдром, ожирение, заболевание печени и воспаление Рассмотреть гемохроматоз, не связанный с HFE Члены семьи не нуждаются в тестировании 13 SF >1000 мкг/л: обратитесь к гастроэнтерологу, гематологу или терапевту, интересующемуся перегрузкой железом
Носитель C282Y Носитель H63D Без мутаций	1 из 8 1 из 4 3 из 5	Дальнейшее наблюдение не требуется13

Таблица 4. График венесекции

Фаза выгрузки железа, целевой ферритин сыворотки ~50 мкг/л
Еженедельная венесекция ~7 мл/кг (максимум 550 мл) цельной крови Убедитесь, что гемоглобин перед венесекцией >120 г/л Монитор Hb и SF Hb: безопасно ли удалять больше крови? Отсрочка на 1 неделю, если гемоглобин перед венесекцией <120 г/л SF: безопасно ли удалять больше железа? Контролируйте SF каждые 4-6 венесекций, чаще, когда SF приближается к 100 мкг/л Может потребоваться много месяцев или даже лет, чтобы избавиться от избыточного железа Пероральные добавки витамина B12 и фолиевой кислоты поддерживают эритропоэз во время частых венесекций
Этап поддержания в течение всей жизни, целевой показатель SF ~50–100 мкг/л
Венесекции для поддержания SF ~50–100 мкг/л Сильно различается между отдельными особями, часто в диапазоне от 2 до 6 венесекций в год Мониторинг SF не реже одного раза в 12 месяцев

Исследования железа

Точная диагностика общих запасов железа в организме пациента требует тщательной интерпретации результатов исследований железа ( Таблица 5 ). Уровень сывороточного железа изменяется в течение дня ¹⁴ , и идеальным образцом для исследования железа является утренний образец натощак, в котором пероральные добавки железа не принимались по крайней мере за 24 часа до тестирования. ¹³

Таблица 5. Интерпретация исследований железа

Имя исследования железа	Объяснение	Железо в качестве аналогии с деньгами	Анормальные значения (варьируются от лабораторных до лабораторных)
			Предполагаемый из низкого уровня.
Сывороточное железо	Свободное сывороточное железо	‘Сдача в кармане’	<10 мкмоль/л	>30 мкмоль/л
Общая железосвязывающая способность	Способность связывать еще больше железа	«Жадность к деньгам»	>70 мкмоль/л	<45 мкмоль/л
Насыщение трансферрина	Железо, абсорбированное из двенадцатиперстной кишки, связанное с транспортным белком Одна молекула трансферрина связывает два атома железа	«Деньги в кошельке»	<16%	>45%
Ферритин сыворотки	Железо в запасном белке Одна молекула ферритина связывает 4500 атомов железа	«Сбережения в вашем банке»	<30 мкг/л	>200 мкг/л женщины в пременопаузе >300 мкг/л мужчины и женщины в постменопаузе >1000 мкг/л обратиться к гастроэнтерологу, гематологу или терапевту, интересующемуся перегрузкой железом

Наиболее полезными тестами для оценки перегрузки железом вследствие ГГ являются насыщение трансферрина и сывороточный ферритин. 15 Насыщение трансферрина >45% является чувствительным и достаточно специфичным для диагностики ГГ, с повышением специфичности при увеличении порога до >55 %. Сывороточный ферритин наиболее полезен для мониторинга потребности в венесекции и ответа на венесекцию у пациентов, у которых уже диагностирован ГГ.

Ферритин сыворотки

В то время как низкий уровень SF является чувствительным и специфичным индикатором низких общих запасов железа в организме, повышенный SF является чувствительным, но очень неспецифическим индикатором перегрузки железом. В то время как нормальный SF исключает перегрузку железом, только 10% случаев повышенного SF связаны с перегрузкой железом ( Рисунок 1 ). Хроническое употребление алкоголя, метаболический синдром, ожирение, диабет, злокачественные новообразования, инфекции и воспалительные состояния объясняют 90% причин повышенного SF. ^6,16

Рисунок 1. Алгоритм исследования и лечения повышенного ферритина сыворотки в общей практике

Повышение SF в диапазоне 300–1000 мкг/л является обычным явлением и часто отражает наличие ранее перечисленных состояний. Небольшие повышения ниже 1000 мкг/л являются «терпимыми»6, и при отсутствии ГГ риск перегрузки печени железом чрезвычайно низок. ¹⁷

Австралийские исследования показали связь между потреблением алкоголя и повышенным уровнем SF, причем пиво в большей степени, чем спиртные напитки или вино, вызывает увеличение секреции ферритина печенью. ¹⁸ Постоянное ежедневное употребление двух или более стандартных напитков может объяснить повышенный уровень SF. ¹⁹ Повторное тестирование SF после периода воздержания от алкоголя может уточнить влияние потребления алкоголя пациентом на его повышенное SF.

Существует хорошо установленная связь между повышенным уровнем SF, метаболическим синдромом и ожирением печени. ^20,21 Поскольку распространенность метаболического синдрома в Австралии составляет 1 к 3, ²² , при оценке пациентов с повышенным SF важно учитывать высокую предтестовую вероятность «метаболической гиперферритинемии». Признаки, которые могут отличить повышенный SF из-за HH от метаболической гиперферритинемии, перечислены в 9.0093 Таблица 6 .

тип

Таблица 6. Сравнение повышенного уровня ферритина в сыворотке крови при гемохроматозе и метаболическом синдроме

Характеристика	Повышенный уровень ферритина в сыворотке вследствие наследственного гемохроматоза	Метаболическая гиперферритинемия вследствие метаболического синдрома/жировой дистрофии печени/инсулинорезистентности/диабета/ожирения
Geno	C282Y гомозиготный	Не гомозиготный по C282Y
Родословная	Обычно белый	Переменная
Насыщение трансферрина	Обычно >45%	Обычно нормальный (20–45%)
Ферритин сыворотки	Надземный	Надземный
С-реактивный белок	Обычный	Обычный
Уровни гепсидина (нет в продаже)	Пониженный уровень гепсидина	Нормальный или повышенный уровень гепсидина
Уровень ферритина в сыворотке с течением времени	Постепенно повышающийся	Колебания от одного теста к другому
Общий уровень железа в организме	Поднятый	Обычный
Ответ на еженедельные венесекции по 500 мл	Пациент переносит более 16 венесекций в неделю без развития анемии	У пациента развивается анемия после <16 еженедельных венесекций
Концентрация железа в печени (МРТ FerriScan® или биопсия печени)	Поднятый	Обычный
Характер отложения железа при биопсии печени	Паренхиматозные отложения в гепатоцитах	Непаренхиматозное отложение в синусоидальных клетках и клетках Купфера
Менеджмент	Истощение железа венесекции железохелатирующая терапия	Изменения образа жизни контроль веса коррекция инсулинорезистентности

Заболевание печени является причиной повышенного SF. Поврежденные гепатоциты пропускают ферритин в сыворотку, поэтому при заболевании печени SF можно рассматривать как еще один тип функционального теста печени (LFT), наряду с трансаминазами (аланинтрансаминаза [ALT], аспартатаминотрансфераза [AST]) и гамма-глутамилтрансферазой. (ГГТ). Некоторые причины заболеваний печени связаны с повышенной концентрацией железа в печени (гепатит B, гепатит C, алкогольная болезнь печени, HH), поэтому повышенный SF с аномальными LFT обычно требует дальнейшего изучения. ²³

Злокачественные новообразования, инфекции и воспалительные состояния могут вызывать повышение SF. Нормальные скрининговые тесты на С-реактивный белок (СРБ), скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и антинуклеарные антитела (АНА) могут помочь исключить наличие этих состояний.

Обследование специалиста обязательно, если SF превышает 1000 мкг/л из-за повышенного риска фиброза и цирроза выше этого порога. Однако при отсутствии гомозиготности по C282Y концентрация железа в печени обычно нормальная или слегка повышена, и могут быть обнаружены жировая дистрофия печени, гепатит В, гепатит С и алкогольная болезнь печени. ^17,24

• Из всех генотипов HFE только гомозиготы C282Y имеют высокий риск перегрузки печени железом.
• После исключения HH у пациента с повышенным уровнем SF оцените потенциальные причины, включая хроническое употребление алкоголя, метаболический синдром, ожирение, диабет, заболевания печени, злокачественные новообразования, инфекции и воспаления.
• Если SF >1000 мкг/л, обратитесь к гастроэнтерологу, гематологу или врачу, интересующемуся перегрузкой железом.
• Если SF <1000 мкг/л, устранить обратимые причины и повторить исследования железа.
• Поощряйте добровольное донорство крови каждые 12 недель.

Дополнительная информация

• Служба крови Австралийского Красного Креста: www.transfusion.com.au/high_ferritin
• Приложение службы крови Австралийского Красного Креста (которое обеспечивает обработку направлений и текущую информацию о пациентах, которые не соответствуют критериям приемлемости в режиме реального времени): http://highferritin.