Анемия

Анемия — это патологическое состояние, вызванное уменьшением количества эритроцитов в крови и/или снижением  концентрации гемоглобина в самих эритроцитах.

Эритроциты (красные кровяные клетки, red blood cells, RBC) — самая многочисленная популяция клеток крови. Эритроциты содержат гемоглобин (Hb), который в легких присоединяет молекулы кислорода и доставляет их в ткани. В обратную сторону – из тканей к легким – гемоглобин переносит молекулы углекислого газа. Иными словами, гемоглобин обеспечивает процесс дыхания. Эритроцит имеет форму диска, вогнутого с обеих сторон. Такое устройство значительно  увеличивает площадь поверхности, на которой происходит газообмен. Эритроциты имеют небольшой размер, что позволяет им проходить через самые узкие кровеносные сосуды (капилляры, артериолы, венулы). Один эритроцит в среднем живёт до 120 дней.

Низкий гемоглобин – один из критериев, на который необходимо обращать внимание  не только при диагностике самих анемий, но и для оценки их степени тяжести. Снижение количества гемоглобина в эритроцитах возникает при недостаточном обеспечении железом в процессе созревания клеток в красном костном мозге.

Существует несколько классификаций анемий в зависимости от причин, от механизмов развития анемии и от выраженности изменений показателей крови. Они необходимы врачу для понимания, с чем связано текущее состояние. Это помогает выбрать наилучшую тактику дальнейшего обследования, провести дифференциальную диагностику и назначить эффективное лечение.

Диагностикой и лечением анемии занимаются врачи-терапевты, врачи общей практики, семейные врачи. В случае тяжелого или злокачественного течения болезни может потребоваться вмешательство врача-гематолога, а также проведение более подробного и специализированного обследования.

Причин для развития анемии множество. Часто анемия является осложнением основного хронического  заболевания.

Железодефицитная анемия развивается либо при недостаточном поступлении железа в организм, либо при повышенной потребности  организма в железе.

Часто в той или иной степени присутствуют оба фактора.

Причинами недостаточного поступления железа могут быть заболевания органов желудочно-кишечного тракта, при которых нарушаются процессы переваривания и всасывания пищи. Употребление продуктов, содержащих низкое количество железа или железо в трудно усваиваемой форме (исключительно растительный рацион). Некоторые пищевые продукты (алкоголь, молоко, кофе) или лекарственные средства (антибактериальные, антацидные препараты) препятствуют усвоению железа из пищи.

Потребности организма в железе («расход железа») существенно возрастают у детей в периоды активного роста, у женщин во время беременности и кормления грудью.

Анемии часто осложняют течение заболеваний, сопровождающихся длительной кровопотерей (особенно на фоне нарушения всасывания пищи):

• язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки;
• воспалительные заболевания кишечника;
• миома матки, эндометриоз;
• злокачественные новообразования;
• нарушения свертываемости крови;
• глистные инвазии.

Организм человека не может синтезировать железо! Железо мы получаем только с пищей.  Значение имеет не только количество железа в продуктах, но и его доступность для усвоения организмом. В продуктах животного происхождения (говядина, баранина, печень) содержится гемовое железо. Оно усваивается организмом наиболее эффективно. В растительных продуктах (овощах, фруктах, крупах) содержится негемовое железо. Организм человека плохо усваивает негемовое железо.

Основная причина развития железодефицитной анемии, по мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), — это неправильное (несбалансированное) питание. Если Вы не употребляете мясные продукты, то необходимо помнить, что из растительных продуктов железо усваивается значительно хуже. Разумно планируйте ваш рацион питания, чтобы не допустить дефицита железа.

Другой  вид анемии – заболевание, вызванное дефицитом витамина B12.

В12-дефицитная анемия развивается из-за недостатка цианокобаламина.

Причинами недостатка могут быть:

1. Недостаточное поступление витамина В12 с пищей (строгое вегетарианство), так как цианокобаламин содержится только в мясных продуктах, молоке, яйцах, рыбе и морепродуктах.
2. Нарушение секреции желудком «внутреннего фактора Кастла»;
3. Нарушение всасывания витамина В12 в тонком кишечнике;
4. Конкурентное расходование витамина В12;
5. Повышенный расход витамина В12;
6. Снижение запасов витамина В12;
7. Нарушение транспорта витамина В12;
8. Отсутствие транскобаламина или появление антител к нему.

Симптомы анемии:

• Бледность кожных покровов, трещинки, «заеды» в уголках рта
• Ломкость ногтей, истонченность и исчерченность ногтей
• Выпадение волос, ломкость, нарушение структуры
• Повышенная утомляемость, снижение работоспособности
• Учащенное сердцебиение, головокружение, одышка сопровождают даже небольшую физическую активность

Для железодефицитной анемии характерно

• Извращение вкуса: пристрастие к малосъедобным продуктам — сырому мясу, замороженным полуфабрикатам; желание употреблять в пищу несъедобные вещества — мел, землю, лёд, глину.
• Извращение обоняния: пристрастие к неприятным запахам, например, бензина, ацетона, краски и т. д.

Какие анализы можно сдать тем, кто подозревает у себя анемию? Самым доступным и простым является общий анализ крови

• Общий анализ крови (без лейкоцитарной формулы и без СОЭ), венозная кровь.

Если по результатам анализа будут выявлены изменения количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, эритроцитарных индексов (MCV, MCH, MCHC, RDW), то необходимо проконсультироваться с врачом для назначения дальнейшего обследования и лечения.

Для справки:

Гематокрит (Ht) – показатель, который характеризует количество клеток в единице объема цельной крови. Величина гематокрита зависит от количества и формы эритроцитов. Снижение уровня гематокрита также характеризует снижение содержания эритроцитов в крови.

MCV (mean corpuscular volume) – средний объем эритроцита, отражает размер клеток. При наличии длительного дефицита железа, созревающие эритроциты становятся мелкими, в крови появляются микроциты, и показатель MCV снижается. При наличии дефицита витаминов В12 и В9 созревающие клетки становятся крупными, в крови появляются макроциты, и данный показатель увеличивается. Оба состояния негативно сказываются на главной функции эритроцитов – транспорте кислорода и углекислого газа. В случае макроцитарной анемии уменьшается их способность проходить по сосудам маленького диаметра, и уменьшается срок их жизни.

МСН (mean corpuscular hemoglobin) — среднее содержание гемоглобина в эритроците, отражает те же самые процессы, что и предыдущий показатель MCV. При длительном дефиците железа в кровоток выходят эритроциты, которым в процессе роста и созревания этого микроэлемента не хватало, и они становятся не только маленькими, но ещё и недостаточно насыщенными гемоглобином. MCH начинает снижаться, развивается состояние гипохромии. Эритроциты становятся бледными, ухудшается их функционирование. Раньше для оценки состояния насыщения гемоглобином эритроцитов рассчитывался цветовой показатель, MCH является его современным более точным аналогом и позволяет дифференцировать анемии на нормохромные, гипохромные и гиперхромные. В случае дефицита витаминов В12 и В9 происходит обратная ситуация. Созревающие эритроциты перенасыщены гемоглобином, данный показатель начинает увеличиваться, развивается состояние гиперхромии. В совокупности два этих показателя помогут врачу только лишь на основании результатов общего анализа крови предположить природу анемии.

MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration) средняя концентрация гемоглобина в эритроците. Отражает концентрацию гемоглобина в эритроците. Снижается при железодефицитных гипохромных анемиях и заболеваниях сопровождающихся нарушением синтеза гемоглобина на любом этапе. Повышается при гиперхромных В12 и В9 дефицитных анемиях.

RDW (red blood cell distribution width) ширина распределения эритроцитов по объему. Данный показатель зависит от среднего объема эритроцита, поэтому при повышении или снижении MCV, наблюдается его увеличение, что свидетельствует в пользу того, что в крови находятся клетки разного объема, например, макроциты и нормоциты, или микроциты и нормоциты.

Для комплексного обследования, когда причина анемии неизвестна, можно воспользоваться программой Биохимическая диагностика анемий в состав которой входят параметры отражающие обмен и запас железа в организме, запас витамина В9 (фолиевой кислоты) и витамина В12 (цианокобаламина), а так же эритропоэтин — гормон запускающий эритропоэз (созревание новых эритроцитов).

• Трансферрин — осуществляет внеклеточный транспорт железа во все клетки организма человека.
• Растворимые рецепторы трансферрина (sTfR). Один из важных диагностических критериев, на основании которого можно установить истинный дефицит железа. Поступление железа в клетку происходит после взаимодействия комплекса «железо-трансферрин» со специфическими белками — рецепторами на мембране клеток. Концентрация рецепторов трансферрина зависит от двух факторов – количества депонированного железа в составе ферритина и пролиферативной активности клетки. Количество растворимых трансферриновых рецепторов является чувствительным индикатором как активности эритропоэза, так и дефицита железа. При анемии, развившейся как осложнение хронических заболеваний, этот показатель не меняется (остается в норме). Это помогает установить основную причину анемии.
• Ферритин (Ferritin) – депонированная форма железа, отражающая его общий запас в организме. Понижение концентрации ферритина в крови — маркер железодефицитных состояний.

Источники:

• Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению железодефицитной анемии Издание официальное Москва 2015
• Струтынский А.В Диагностика и лечение железодефицитных анемий РМЖ «Медицинское обозрение» №11 от 14.05.2014 стр. 839
• Анемии: железодефицитная, В12-дефитная и анемия хронических заболеваний. Информационное письмо для врачей-гематологов, терапевтов, врачей-интернов и врачей-ординаторов. г. Ростов-на-Дону, 2013 год.

10 важных вопросов гематологу

Екатерина Кушнир

поговорила о болезнях крови

Профиль автора

Вадим Куваев

гематолог

Поговорили с Вадимом Куваевым — гематологом, кандидатом медицинских наук.

Вы узнаете, какие болезни крови чаще всего встречаются, как их заподозрить и нужно ли каждый год сдавать анализ крови.

Что вы узнаете

• Что лечит врач-гематолог?
• Почему развиваются анемии и насколько они распространены?
• Как понять, что у человека анемия?
• Насколько часто встречаются онкологические болезни крови?
• Насколько излечимы онкологические заболевания крови?
• Бывают ли наследственные заболевания крови, как часто они встречаются?
• Когда стоит обследоваться на наследственную склонность к тромбозам?
• При каких симптомах стоит обратиться к гематологу?
• Нужно ли регулярно сдавать клинический анализ крови и как часто?
• Всегда ли отклонения в анализе крови означают болезнь?

Сходите к врачу

Наши статьи написаны с любовью к доказательной медицине. Мы ссылаемся на авторитетные источники и ходим за комментариями к докторам с хорошей репутацией. Но помните: ответственность за ваше здоровье лежит на вас и на лечащем враче. Мы не выписываем рецептов, мы даем рекомендации. Полагаться на нашу точку зрения или нет — решать вам.

Что лечит врач-гематолог?

Гематология — широкая специальность. В ней можно выделить три основных направления:

1. Онкогематология — все, что связано с онкологическими болезнями крови.
2. Лечение нарушений свертывания крови, например тромбофилий или коагулопатий, то есть состояний, связанных либо с образованием тромбов, либо с риском кровотечений.
3. Лечение анемий.

Гематология пересекается со многими другими медицинскими специальностями: большинство заболеваний сопровождаются изменениями в анализах крови. Гематологи помогают определить, связаны ли сдвиги лабораторных показателей с болезнями крови или они произошли по другим причинам.

/esr/

Что показывает анализ крови на СОЭ

Почему развиваются анемии и насколько они распространены?

Самой распространенные анемии — это так называемые дефицитные. Они чаще возникают на фоне недостатка железа, реже — фолиевой кислоты, витамина В12. Конечно, наиболее распространены такие анемии в странах, где есть проблемы с питанием, например в африканских. В развитых странах дефициты нужных веществ встречаются реже.

Дефицит железа у женщин встречается в пять раз чаще, чем у мужчин. Это связано с потерями крови во время менструации, беременности, родов. Еще анемия может развиваться из-за ограничительных диет — к ним тоже чаще прибегают женщины.

Классификация анемий по происхождению — руководство для врачей MSD

Анемия — ВОЗ

Кроме того, анемии могут быть наследственными, связанными с нарушением структуры эритроцитов или гемоглобина. Бывают приобретенные анемии — например, апластическая анемия, когда в костном мозге не образуются клетки крови. Развиваются анемии и при многих хронических заболеваниях, в том числе при почечной или сердечной недостаточности, на фоне воспалительных, онкологических и других болезней.

При анемии в крови мало красных кровяных клеток — эритроцитов. Они переносят кислород к остальным клеткам организма и забирают у них углекислый газ. Это возможно благодаря сложному белку гемоглобину. В его составе есть белок гем — именно он прикрепляет молекулы кислорода При анемии в крови мало красных кровяных клеток — эритроцитов. Они переносят кислород к остальным клеткам организма и забирают у них углекислый газ. Это возможно благодаря сложному белку гемоглобину. В его составе есть белок гем — именно он прикрепляет молекулы кислорода

Как понять, что у человека анемия?

При анемии уровень гемоглобина ниже определенного значения, которое зависит от пола, возраста и состояния человека. Например, нижняя граница нормы гемоглобина для небеременных женщин — 120 г/л, для беременных в первом триместре — 110 г/л, во втором и третьем триместрах — 105 г/л.

Оценка анемии — руководство для врачей MSD

Еще бывают скрытые дефициты — когда уровень гемоглобина в пределах нормы, но есть дефицит железа. Об этом говорит уровень ферритина ниже 30 нг/мл. Ферритин — сложный белок, который накапливает железо про запас. Если его мало, значит, запасы железа уже истощены и через какое-то время разовьется железодефицитная анемия. Лучше начать лечение до этого момента.

Железодефицитная анемия — руководство для врачей MSD

Если обобщить, то в целом об анемии говорит низкий уровень гемоглобина крови, а о причинах этого состояния врачу расскажут дополнительные анализы: на ферритин, витамин В12, фолиевую кислоту и другие показатели. Их гематолог назначает с учетом того, какую проблему он подозревает у пациента.

Всем подряд делать анализы на тот же ферритин не нужно. Обследовать рекомендуют группы риска:

• беременных женщин и тех, кто планирует беременность;
• людей с определенными жалобами, например на сухость кожи и выпадение волос;
• людей на вегетарианской диете;
• людей после значительных кровопотерь в результате травм, операций, в том числе женщин с обильными менструациями;
• женщин с маленьким перерывом между беременностями — менее года от родов до следующего зачатия, а также рожавших три раза и больше.

/anemia/

Как лечить анемию и сколько это стоит

Вне групп риска проверяться не стоит. Чем больше человек сдает анализов, тем больше поводов для тревоги. Например, можно обнаружить не низкий, а высокий ферритин. Причем это может никак не влиять на здоровье, но пациент пойдет искать информацию в интернете, а там любой запрос в итоге сводится к серьезным проблемам со здоровьем.

Насколько часто встречаются онкологические болезни крови?

Онкологические заболевания крови встречаются не так часто, это примерно 10% от всех онкологических заболеваний. Условно их можно разделить на две основные группы:

1. Лейкозы, или лейкемии, когда поражены клетки костного мозга.
2. Лимфомы, когда опухолевый процесс затрагивает клетки в периферических тканях системы кроветворения, например в лимфатических узлах.

Рак крови — bloodcancer.org.uk

Лейкозы и лимфомы тоже подразделяются на отдельные виды, которых очень много. В целом онкологические заболевания крови — большая и неоднородная группа болезней.

Например, лейкозы условно можно разделить на острые и хронические. У детей чаще встречаются острые лейкозы, развивающиеся из незрелых клеток крови. А у взрослых — хронические, которые прогрессируют намного медленнее.

/lymphoma/

Как лечить лимфому и сколько это стоит

Из лимфом самым распространенным будет лимфогранулематоз, или лимфома Ходжкина, — это заболевание часто бывает и у молодых людей, и у пациентов в возрасте. Неходжкинские лимфомы встречаются несколько реже.

Сейчас наблюдается рост заболеваемости онкологическими болезнями крови, как и другими раками. Также есть тенденция к омоложению некоторых опухолевых процессов: они начинают встречаться в более младших возрастных группах. Когда я начинал работать, миелопролиферативные заболевания, например истинную полицитемию, когда повышено число всех клеток крови, почти всегда выявляли у пациентов старше 50 лет. Но со временем я стал встречать все больше молодых людей с этими болезнями: 40, 30, 20 лет.

Глобальная статистика рака — Американская онкологическая ассоциация

Миелопролиферативные заболевания у людей молодого возраста — текущие отчеты о гематологических злокачественных заболеваниях

Точно не ясно, с чем это связано, вероятнее всего — с глобальными изменениями образа жизни и окружающей среды. У пациентов часто возникает вопрос, почему именно у них возник онкологический процесс. Но в большинстве случаев ответить на него мы не можем, если нет явных факторов риска вроде курения или работы на вредном производстве.

Насколько излечимы онкологические заболевания крови?

Во многом это зависит от типа заболевания. Клетки крови в процессе своей жизни проходят этапы формирования и созревания: от стволовой клетки до зрелых клеток, выполняющих разные функции. Чем моложе клетка, которая поражена опухолевым процессом, тем агрессивнее обычно протекает болезнь.

При этом надо учесть, что прогноз может быть разным даже при одном и том же заболевании, так как на него влияет множество факторов.

Статистика по разным видам рака крови — Leukemia and Lymphoma society

Условно можно выделить агрессивные опухоли с худшим прогнозом и менее агрессивные с лучшим. Но внутри этих вариантов есть подварианты. В итоге у пациента с менее агрессивной опухолью типа хронического миелолейкоза из-за определенных прогностических факторов может быть худший прогноз, чем у пациента с агрессивной опухолью, но благоприятными прогностическими факторами.

Сейчас существуют специальные шкалы, позволяющие оценить риск конкретного пациента с учетом разных факторов, в том числе типа мутации в клетке, из-за которой возник опухолевый процесс. Это позволяет разделить пациентов на прогностические группы благоприятного, промежуточного и неблагоприятного риска, а потом подобрать лучшее лечение.

Например, использовать специфические таргетные препараты против конкретных вариантов мутаций, добавить дополнительные лекарства, чтобы увеличить шансы человека на выздоровление, сразу начать интенсивную терапию, если риск высок.

Пример онкологического заболевания крови, которое по-разному протекает у разных групп пациентов, — острый лимфобластный лейкоз. Такие лейкозы часто встречаются у детей, довольно хорошо у них лечатся, более 90% пациентов пересекают границу пятилетней выживаемости. То есть большинство детей с таким тяжелым диагнозом могут выздороветь и жить полноценной жизнью. Я в своей практике встречаю тех, кто в детстве перенес лимфобластный лейкоз, когда они приходят ко мне, например, для планирования беременности.

/leukosis/

«Врачи обнадежили, что я не умру»: как я лечу острый лимфобластный лейкоз

А вот у взрослых людей острые лейкозы этого типа лечатся плохо, у них прогноз будет лучше при остром миелобластном лейкозе. У многих взрослых пациентов возникает потребность в трансплантации костного мозга. У детей в большинстве случаев первая ремиссия возможна без трансплантации.

Еще один показательный пример — хронический лимфолейкоз. При этом заболевании повышен уровень лимфоцитов и лейкоцитов. Большинство пациентов с такой болезнью старше 50—60 лет.

Хронический лимфолейкоз часто развивается медленно, многие пациенты могут с ним спокойно прожить несколько десятилетий без всякого лечения — до 15% никогда не понадобится терапия. Мы за ними просто наблюдаем, потому что лечение такого рака в этих случаях ухудшает качество жизни намного сильнее самой болезни.

А вот пациенты с агрессивным типом того же хронического лимфолейкоза, зачастую молодые, с высокими баллами по прогностическим шкалам могут иметь среднюю выживаемость всего 20 месяцев, то есть меньше двух лет.

Бывают ли наследственные заболевания крови, как часто они встречаются?

Такие заболевания существуют, большинство из них встречаются редко. Это, например, наследственные анемии, они особенно распространены в некоторых регионах: в Африке, Средиземноморье и других.

На территории России подобные заболевания часто встречаются у жителей Кавказа. Нередко им до взрослого возраста не ставят верный диагноз, потому что анализы крови показывают анемию, похожую на ту, что связана с дефицитом железа. Врачи не проводят дополнительных тестов, а просто назначают препараты железа по общему анализу крови, что неверно. В итоге такие пациенты безуспешно лечатся длительное время.

Чаще при наследственных заболеваниях диагноз ставят еще в детском возрасте, так как они сопровождаются определенными симптомами и ухудшением самочувствия.

Есть отдельная группа состояний, которую сейчас диагностируют избыточно, — это наследственные тромбофилии. Нередко за них принимают те мутации, которые никак не влияют на жизнь и здоровье пациента.

Наследственная тромбофилия — Журнал тромбоза

При этом истинные тромбофилии — например, мутация Лейдена, она встречается примерно у 5% населения — тоже сами по себе еще не заболевания. Они только увеличивают риск тромбозов на фоне дополнительных факторов риска, причем даже с ними не у каждого человека с мутацией образуются тромбы.

Нормальные эритроциты в мазке крови. Источник: uptodate.com Серповидные эритроциты при одной из наследственных анемий — серповидноклеточной. Источник: uptodate.com

Когда стоит обследоваться на наследственную склонность к тромбозам?

Обследование на наследственные тромбофилии в первую очередь нужно пациентам, у которых есть близкие родственники со спонтанными тромбозами, то есть тромб образовался без воздействия факторов риска. Если тромбоз был спровоцирован операцией, родами, длительным перелетом или другими факторами, обследоваться не нужно.

Скрининг наследственных тромбофилий у бессимптомных взрослых — Uptodate

Еще поводом для обследования может быть неспровоцированный тромбоз у самого пациента, если он произошел в возрасте до 45—50 лет. Либо если у него повторяющиеся тромбозы и нужно установить причину, почему это происходит.

При невынашивании беременности скрининг на наследственные тромбофилии не рекомендован из-за того, что они редко становятся причиной проблемы. Кроме того, даже если такая тромбофилия будет выявлена, прием разжижающих кровь препаратов не помогает выносить беременность.

Наследственные тромбофилии при беременности — Uptodate

При каких симптомах стоит обратиться к гематологу?

Специфических жалоб, которые говорят, что человеку точно надо идти к гематологу, практически нет. Обычно первый врач — это терапевт.

Но можно выбрать определенные жалобы, которые могут говорить о гематологических заболеваниях.

Привычное невынашивание беременности. Это может значить, что у женщины приобретенная тромбофилия — антифосфолипидный синдром.

Антифосфолипидный синдром — Национальная служба здравоохранения Великобритании

Его можно заподозрить, если было:

• две последовательные потери беременности на ранних сроках;
• одна потеря после 10 недель беременности;
• преждевременные роды нормального ребенка на сроке до 34 недель из-за осложнений беременности.

Все это — поводы обратиться к гематологу и пройти обследование.

Антифосфолипидный синдром и беременность — Uptodate

Антифосфолипидный синдром носит аутоиммунный характер, то есть организм вырабатывает антитела, из-за которых растет риск тромбозов и невынашивания беременности. Диагноз можно поставить, только если такие антитела выявляются на регулярной основе, потому что однократно их можно найти и у здоровых людей. Если анализ положительный, его пересдают через 12 недель.

Диагностика антифосфолипидного синдрома — Uptodate

Железодефицитная анемия. Для большинства людей основная гематологическая проблема — дефицит железа. Если у человека есть общая слабость, утомляемость, ухудшение памяти, снижение работоспособности, сухость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос — ему нужно провериться на железодефицитную анемию. Еще на нее стоит провериться группам риска, о которых мы говорили выше.

Онконастороженность. Вот на что нужно обратить внимание:

• длительное или периодическое беспричинное повышение температуры тела;
• увеличение лимфатических узлов нескольких групп — не одного или пары в одном месте, а сразу нескольких, например в паху, на шее, подмышками и так далее;
• беспричинное снижение веса;
• кожный зуд, в том числе при контакте с водой;
• ночная потливость — это еще называют симптомом мокрой подушки, когда человек потеет ночью и просыпается с мокрой наволочкой.

/list/onkologia/

7 важных вопросов онкологу Софии Меньшиковой

Такие симптомы, особенно если есть только один, еще не означают наличие рака, но на всякий случай лучше провериться.

Плохая свертываемость крови. О ней может говорить образование синяков без причины, частые носовые кровотечения, кровотечения из десен, длительные кровотечения после удаления зубов, кровотечения из порезов более 15—20 минут.

Нужно ли регулярно сдавать общий анализ крови?

Ежегодный общий, или клинический анализ крови не входит в международные рекомендации. Это связано с тем, что многие заболевания не получится выявить заранее. Например, острый лейкоз на ранней стадии поймать нельзя, он развивается в течение нескольких дней — надо каждый день сдавать кровь, чтобы увидеть проблему.

Слишком частая сдача анализов может привести к ненужному стрессу: показатели могут быть изменены из-за лабораторной погрешности или легкой инфекции, а человек будет тревожиться.

/blood-test/

Что показывает клинический анализ крови?

При этом сдавать общий анализ крови раз в год все-таки может быть разумным — например, чтобы не пропустить анемию.

Всегда ли отклонения в анализах крови означают болезнь?

Если в анализе крови есть изменения, сначала можно просто пересдать его через некоторое время. Бывают лабораторные погрешности или индивидуальные колебания — в таком случае в следующий раз показатели будут в норме.

Кроме того, в оценке лабораторных анализов есть много нюансов. Например, пациенты часто приходят с отклонениями в уровне лимфоцитов, лейкоцитов, нейтрофилов. В лейкоцитарной формуле указывают как абсолютное число разных клеток, так и их содержание в процентах. Тут надо знать, что на проценты обращать внимание не стоит, клиническое значение имеет только число клеток.

Кроме того, лаборатории указывают как норму референсные значения — это средние показатели, полученные при массовом исследовании здоровых людей. Они не всегда совпадают с нормативными показателями, определенными международным медицинским сообществом.

/biochemical-analysis/

Что показывает биохимический анализ крови?

Примеры несоответствия лабораторных и международных норм

Уровень тромбоцитов

Референсные значения, указанные лабораторией

От 180 000 до 320 000 кл/мкл

Международные нормы, на которые смотрят врачи

От 150 000 до 450 000 кл/мкл

Уровень ферритина

Референсные значения, указанные лабораторией

5, 10 или 15 нг/л

Международные нормы, на которые смотрят врачи

Минимум 30 нг/л

Из-за этого пациенты часто не могут самостоятельно интерпретировать результаты анализов и либо зря тревожатся, либо пропускают важные изменения.

Для постановки диагноза одного анализа крови обычно недостаточно, нужны дополнительные обследования. Врач решает, проводить их или нет, в зависимости от того, какие изменения выявлены, какие есть жалобы у пациента, какая у него история болезни.

Далеко не у всех людей с изменениями в анализах крови и даже симптомами вроде повышенной температуры или увеличенных лимфоузлов будет какое-либо заболевание крови.

Запомнить

1. Гематологи лечат онкологические заболевания крови, нарушения ее свертываемости и анемии.
2. Анемии чаще всего связаны с дефицитом железа из-за питания, кровопотерь и по другим причинам.
3. Для диагностики анемии нужно знать уровень гемоглобина. Но бывают и скрытые дефициты железа, когда гемоглобин еще в норме. Чтобы выявить такое состояние, нужно сдать кровь на уровень ферритина.
4. Онкологические заболевания встречаются нечасто — это всего около 10% от всех злокачественных болезней.
5. Выживаемость при злокачественных болезнях крови зависит от многих факторов, в частности от типа заболевания, возраста и состояния пациента.
6. Наследственные заболевания крови встречаются редко, обычно их диагностируют в детском возрасте.
7. Обследование на наследственные тромбофилии нужно людям, у которых были неспровоцированные тромбозы либо если такие тромбозы наблюдались у их близких родственников.
8. Обратиться к гематологу стоит при привычном невынашивании беременности, нарушениях свертываемости крови, подозрении на анемию.
9. Общий анализ крови можно сдавать раз в год, но не всегда его изменения будут говорить о болезни.

Низкий уровень железа и ферритина — причины и симптомы

Может ли низкий уровень железа быть причиной вашей усталости, тумана в голове и других симптомов? Я расскажу о том, как узнать, есть ли у вас низкое содержание железа, и что с этим делать.

Меня зовут доктор Том Рофрано из Клиники естественной медицины в Палм-Бич-Гарденс, Флорида. У меня была возможность увидеть более 100 000 посещений пациентов за последние 35 лет. У многих из них были проблемы со щитовидной железой и кишечником.

Распространенной проблемой, с которой я сталкиваюсь, является дефицит, обычно дефицит железа. Каковы симптомы низкого уровня железа или низкого ферритина : отсутствие концентрации внимания, утомляемость, слабость, одышка, учащенное сердцебиение, выпадение волос, снижение функции щитовидной железы и часто симптомы пищеварения, включая СРК . Есть и много других симптомов. Для детей снижение роста и развития, СДВГ и беспокойство.

Тестирование на дефицит железа

При тестировании на него не нужно просто проверять железо. Вы хотите, чтобы ваш врач посмотрел на сывороточное железо, общую железосвязывающую способность (TIBC), процентное насыщение и ферритин. Ферритин — это запасной белок, который может отражать запасы железа в вашем организме. Уровень железа — это всего лишь краткий обзор вашей сыворотки, а ферритин отражает запасы вашего тела. Лабораторный диапазон ферритина составляет от 10 до 150 нг/мл для женщин и от 20 до 400 для мужчин, что является огромным диапазоном. Мне нравится видеть оптимальных уровней ферритина в диапазоне от 60 до 90 нг/мл.

Женщина на уровне 20 может иметь серьезные симптомы, даже если считается, что вы в пределах нормы. Затем мы смотрим и на другие вещи. Вы не хотите просто смотреть на уровень железа. Вы также хотите проверить, как минимум, общий анализ крови, комплексную метаболическую панель, ТТГ щитовидной железы, Т3, Т4, липиды. Мне также нравится проверять несколько других факторов, включая B12, фолиевую кислоту, витамин D и магний. Вы хотите получить более полную картину.

Если вам нужен более полный список, на странице 104 моей книги я даю всеобъемлющую панель здоровья, которая имеет 27 различных пунктов. Вы можете посмотреть на это, если хотите. Но, как минимум, я бы сделал те, что перечислены выше.

Причины низкого уровня железа

Каковы наиболее распространенные причины низкого уровня железа? Снижение всасывания, повышенная кровопотеря из-за менструации у женщин, внутреннее кровотечение, как при язве, или снижение всасывания. Я также вижу чувствительность к глютену и другие реакции на пищу у людей с дефицитом железа.

Инфекции, включая кишечные, паразитарные, дрожжевые и бактериальные, могут вызывать мальабсорбцию. Дырявая кишка является еще одной причиной мальабсорбции. Обычно это не что-то одно, а часто несколько вещей.

Просто для примера: ко мне обратилась женщина 37 лет с симптомами усталости, слабости и одышки. Она была слишком истощена, чтобы даже заниматься спортом. У нее также были пищеварительные симптомы тошноты, рвоты и болей в животе.

Она посещала врачей, в том числе другого врача функциональной медицины. Он провел дополнительные анализы и обнаружил, что у нее низкий уровень ферритина и витамина D. Он лечил их, но она все еще чувствовала себя ужасно. Когда она пришла, я провел более комплексное обследование и обнаружил, что у нее чувствительность к глютену и другие реакции на пищу. У нее были инфекции, включая дрожжи, кишечные бактерии и H-Pylori, желудочные бактерии, которые вызывали изжогу, тошноту и боль в животе.

Для лечения дефицита железа требуется больше, чем просто железо

У нее также была дырявая кишка и другие проблемы, в том числе множественный дефицит, а не только железа. Итак, каковы решения для этого? Просто принимать железо самостоятельно, как правило, не лучшее решение. Вы должны убедиться, что принимаете правильный вид. Я предпочитаю глицинат железа. Он хорошо усваивается и не вызывает запоров или желудочно-кишечных реакций.

Также нужно взять нужное количество. Я использую 29 миллиграммов глицината железа. Для этой пациентки ее ферритин был на уровне 17, поэтому я прописал две таблетки два раза в день, потому что одной было недостаточно. Вы делаете правильное количество в зависимости от того, каковы ваши уровни. Вместе с этим полезно принимать витамин С, потому что он помогает увеличить усвоение. Если у вас низкий уровень железа, чаще всего у вас есть и другие дефициты. Редко бывает только железо.

Как я уже сказал, у нее также было мало витамина D и многих других питательных веществ, которые мы проверили. Я обычно рекомендую Functional Five ™, который представляет собой поливитамины, рыбий жир, витамин D, магний и пробиотики, которые помогают всасыванию и здоровью кишечника. В12 и фолиевой кислоты часто встречается недостаток, как и пищеварительных ферментов. В ее случае ей понадобились желудочные ферменты, в том числе HCL. Он помогает усваивать железо из продуктов и помогает вам расщеплять пищу и лучше ее усваивать.

Диета при низком уровне железа и ферритина

Кроме того, я буду использовать FreeDiet ® , потому что большинство людей, страдающих дефицитом железа, также чувствительны к глютену, что способствует нарушению всасывания. Я сажаю наших пациентов на FreeDiet®, который не только не содержит глютена, но и глютена, злаков, сахара, дрожжей, молочных яиц, сои, бобовых, пасленовых и обработанных пищевых продуктов. Это продукты, которые чаще всего вызывают воспаление, дырявый кишечник и другие хронические проблемы со здоровьем.

Если вы хотите получить бесплатную копию FreeDiet ® Таблица продуктов питания фазы 1, вы можете нажать здесь.

Я назначил ей FreeDiet® вместе с добавками, и за четыре недели ее ферритин снизился с 17 до 89 нг/мл. Не менее замечательно то, что большинство ее симптомов исчезли. У нее было больше энергии. Проблемы с пищеварением ушли, тошнота ушла, а мозговой туман рассеялся. Она смогла снова начать заниматься спортом!

Удивительно, что может произойти, когда вы узнаете основные причины и получите правильные решения. Также важно следить. Итак, вы тестируете. Вы узнаете свои недостатки. Вы принимаете железо некоторое время в соответствии с протоколом. тогда вы хотите пройти повторное тестирование.

Если у вас хороший уровень, это не обязательно означает, что вы перестанете принимать железо. Ваш врач может соответствующим образом скорректировать дозировку, или вы сможете прекратить ее прием. Это зависит от многих факторов. Вы хотите следить за тем, чтобы убедиться, что вы постоянно находитесь на правильном пути.

Свяжитесь с нами

Если вам нужна помощь лично, позвоните нам по телефону 561-627-5800 или напишите нам по адресу [email protected]. Мы хотели бы помочь.

Дефицит железа без анемии — Австралийский врач, выписывающий рецепты

РЕЗЮМЕ

Дефицит железа без анемии является распространенным явлением. Пациенты могут проявлять необъяснимые, неспецифические симптомы.

Исследования железа обычно показывают низкий уровень ферритина и низкую насыщенность трансферрина при нормальной концентрации гемоглобина. Следует выявить и устранить причину дефицита железа.

Имеются ограниченные данные о пользе приема препаратов железа людьми, не страдающими анемией. При дефиците железа большинству людей можно давать пероральные добавки железа.

Исследования железа повторяют через 60–90 дней приема пероральных добавок железа. Необходимы дальнейшие исследования, если дефицит железа не был устранен.

Некоторым пациентам, включая тех, кто не ответил на пероральные добавки, может помочь внутривенное введение железа. Внутримышечные инъекции железа не играют никакой роли.

Введение

Дефицит железа является наиболее распространенным недостатком минералов, а железодефицитная анемия поражает примерно 20% населения мира. Дефицит железа без анемии встречается еще чаще. ¹ Это важная проблема общественного здравоохранения в Австралии. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 8% детей дошкольного возраста, 12% беременных женщин и 15% небеременных женщин репродуктивного возраста в Австралии страдают анемией, основной причиной которой является дефицит железа. ² Анемия широко распространена среди коренных народов. Исследование общины аборигенов в Западной Австралии выявило анемию у 55% ​​женщин и 18% мужчин. ³ Хотя железодефицитная анемия без анемии встречается в три раза чаще, чем железодефицитная анемия, она недостаточно распознается и лечится. ⁴

Дефицит железа

Приблизительно 70% железа у взрослых содержится в гемоглобине эритроцитов, поэтому анемия является наиболее легко распознаваемым последствием дефицита железа. Однако в настоящее время очевидно, что дефицит железа при отсутствии анемии также имеет неблагоприятные последствия.

Несмотря на обширную литературу, посвященную железодефицитной анемии, данных о железодефицитной анемии, не связанной с анемией, недостаточно. Текущая литература преимущественно основана на небольших исследованиях с часто гетерогенными популяциями. В результате нет четких путей для проведения исследований, лечения и мониторинга.

Представляющие проблемы

Железо является важным элементом, необходимым для нескольких метаболических путей и ответственным за доставку кислорода к органам и тканям организма. Таким образом, дефицит может привести к широкому спектру неспецифических симптомов, которые могут быть первоначально не распознаны как вызванные дефицитом железа.

Дефицит железа без анемии связан с:

• слабостью, утомляемостью, снижением физической работоспособности, трудностями с концентрацией внимания и низкой производительностью труда ⁵
• Нейрокогнитивная дисфункция, включая раздражительность ⁶
• Синдром фибромиалгии ⁷
• Синдром беспристрастных ног ⁸
• Симптома. Дефицит железа. ¹⁰

Диагностика дефицита железа

Дефицит железа может возникнуть вследствие неадекватного питания, повышенных потребностей (например, при беременности и кормлении грудью), нарушения всасывания (например, целиакия, бариатрическая хирургия) или кровопотери (например, при менструации, донорстве крови, желудочно-кишечном тракте). Следует собрать анамнез, особенно в отношении антикоагулянтов, безрецептурных нестероидных противовоспалительных препаратов и антитромбоцитарных препаратов. Необходимо всегда искать и устранять основную причину дефицита железа.

Исследования железа помогают в дифференциальной диагностике дефицита железа (таблица 1). Пониженный ферритин является наиболее надежным исходным маркером для диагностики дефицита железа без анемии. Хотя ВОЗ определяет низкий уровень ферритина в сыворотке как менее 12 мкг/л у взрослых, концентрация менее 30 мкг/л имеет высокую чувствительность (92%) и специфичность (98%) в отношении дефицита железа, ¹¹ коррелирует с отсутствием запасов железа в костном мозге (см. табл. 2). Изменения в статусе железа до развития анемии можно предполагать в общем анализе крови по падению значений среднеклеточного гемоглобина и среднего объема эритроцитов, а также по увеличению ширины распределения эритроцитов.

Таблица 1 – Исследования железа в дифференциальной диагностике дефицита железа

N = норма, ↓ = снижение, ↑ = повышение

Таблица 2. Пороги ферритина и трансферрина для диагностики дефицита железа

Ферритин является белком острой фазы, поэтому его уровень повышается при воспалительных состояниях и у пожилых людей. Это может затруднить диагностику дефицита железа. В этих случаях можно использовать более высокий порог ферритина (<100 мкг/л) при низкой насыщенности трансферрина (<20%). Для диагностики дефицита железа у пациентов с сердечной недостаточностью Европейское общество кардиологов рекомендует концентрацию ферритина ниже 100 мкг/л или ниже 300 мкг/л при насыщении трансферрина ниже 20%. ¹² При хроническом заболевании почек руководство по улучшению глобальных результатов при заболеваниях почек рекомендует добавки железа, если ферритин ниже 500 мкг/л и насыщение трансферрина менее 30%. ¹³

Повышенная концентрация растворимого рецептора трансферрина в плазме является еще одним полезным биохимическим маркером дефицита железа, который можно использовать для отличия его от анемии хронического заболевания. Тем не менее, в настоящее время нет скидки Medicare для этого теста. Золотым стандартом диагностики дефицита железа является биопсия костного мозга, но она обычно не используется. ¹⁴

Коррекция дефицита железа

Целью лечения является восполнение запасов железа и улучшение симптомов. Лечение первоначально должно включать диетическое консультирование и пероральные добавки.

Доказательства пользы заместительной терапии железом при дефиците железа без анемии основаны на нескольких небольших исследованиях и обсервационных исследованиях, в основном с участием женщин репродуктивного возраста и пациентов с сердечной недостаточностью (таблица 3). ^{5,10,12,15-19}

Таблица 3 – Польза от коррекции дефицита железа ^{5,10,12,15-19}

9

Лечение железодефицитной анемии без анемии аналогично лечению железодефицитной анемии. Основная этиология должна быть определена и, если возможно, скорректирована.

Оптимизация потребления пищевого железа может быть достигнута за счет включения в рацион гема железа и свободного железа. Гемное железо (печень, красное мясо, морепродукты, птица) лучше усваивается желудочно-кишечным трактом по сравнению со свободным железом (растительного происхождения). Вегетарианцы могут поддерживать адекватное потребление железа, если в таких продуктах, как цельнозерновые, бобовые, орехи, семена, сухофрукты и зеленые листовые овощи, потребляется широкий спектр негемового железа, но этих стратегий вряд ли будет достаточно для устранения дефицита железа. Следует избегать ингибиторов всасывания железа (чай, кофе, какао и красные вина). Эта стратегия подходит для бессимптомных пациентов, у которых нет риска плохой абсорбции.

Добавки железа

Пероральная терапия препаратами железа является первой линией и наиболее безопасным методом лечения симптоматических пациентов или пациентов с риском развития анемии. Это удобно и экономически выгодно. В Австралии доступен ряд различных добавок железа, однако соли железа (фумарат, сульфат, глюконат) предпочтительнее, так как они лучше всего усваиваются. Рекомендации рекомендуют пациентам принимать препараты железа за час до или через два часа после еды. Иногда можно пойти на компромисс в отношении времени введения дозы, если это поможет пациенту придерживаться терапии. Для улучшения переносимости, повышения приверженности к терапии и улучшения всасывания прием через день (60–200 мг, в зависимости от переносимости) предпочтительнее ежедневного приема. ²⁰

Несмотря на ряд преимуществ приема пероральных добавок, побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, такие как тошнота, боль в эпигастрии и диарея, снижают приверженность лечению. Сообщается, что препараты с контролируемым высвобождением и комплекс железа с полимальтозой имеют меньшую частоту побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, однако комплекс железа с полимальтозой дорог, что ограничивает его использование. ^21,22

Совместный прием витамина С уже давно рекомендуется для улучшения перорального всасывания железа. Тем не менее, в недавнем исследовании не сообщалось о значительных различиях между группами в отношении среднего изменения уровня ферритина в сыворотке через восемь недель. ²³  

Если требуется парентеральное введение железа, показано внутривенное введение железа. Внутримышечная терапия роли не играет. Доступны препараты для внутривенного введения: карбоксимальтоза железа, деризомальтоза железа, полимальтоза железа и сахароза железа. Использование внутривенного железа следует ограничить из-за его побочных эффектов, включая постоянное окрашивание кожи, ²⁴ гипофосфатемию и редко анафилаксию. ^25,26 Следует избегать внутривенного введения железа при наличии активной системной инфекции, чтобы исключить любую возможность того, что железо может способствовать росту микробов и нарушать иммунный ответ. Основные показания для внутривенного введения железа включают:

• безуспешная пероральная терапия – неэффективность, плохая приверженность, непереносимость оперативно по поводу неотложной операции или после острой кровопотери)
• сердечная недостаточность.

Последующее наблюдение

После приема пероральных добавок в течение 60–90 дней исследования железа натощак повторяют через неделю после прекращения терапии, чтобы проверить, был ли скорректирован дефицит железа. Железо в сыворотке имеет дневные колебания, и идеальным образцом является утренний образец натощак после того, как пероральные добавки железа были воздержаны в течение как минимум 24 часов перед тестированием. Если восполнения не произошло, рекомендуется повторное исследование. Исследования с железом следует повторить примерно через 60–90 дней или в соответствии с клиническими показаниями после внутривенной терапии препаратами железа.

Если нет ответа на пероральную терапию препаратами железа или рецидивирует дефицит железа, следует рассмотреть возможность проведения дальнейших исследований для исключения кровопотери или мальабсорбции. Падение концентрации гемоглобина может быть значительным, даже если у пациента не развивается анемия. В зависимости от клинических данных может быть целесообразным направление к гинекологу или гастроэнтерологу. ²⁷

Заключение

Коррекция железодефицитной анемии до развития анемии может улучшить симптомы и качество жизни пациента, но подтверждающие данные вариабельны. Лечение дефицита железа требует выявления и исследования. При неосложненном дефиците железа пероральное железо легкодоступно, эффективно, безопасно, удобно и экономично. Для пациентов с непереносимостью перорального железа или с состояниями, при которых пероральное железо может быть неэффективным или вредным, предпочтительным является внутривенный путь введения.

Конфликты из Интересы: Не заявлено

Эта статья рецензируется.

Австралийский врач, выписывающий рецепты, приветствует обратную связь.

Каталожные номера

1. Лопес А. , Какуб П., Макдугалл И.С., Пейрин-Бируле Л. Железодефицитная анемия. Ланцет 2016;387:907-16.
2. Pasricha SR, Flecknoe-Brown SC, Allen KJ, Gibson PR, McMahon LP, Olynyk JK, et al. Диагностика и лечение железодефицитной анемии: клиническое обновление. Med J Aust 2010; 193: 525-32.
3. Хопкинс Р.М., Грейси М.С., Хоббс Р.П., Спарго Р.М., Йейтс М., Томпсон Р.С. Распространенность анкилостомоза, железодефицитной анемии и анемии в общине аборигенов на северо-западе Австралии. Med J Aust 1997; 166:241-4.
4. Иоанну Г.Н., Роки Д.К., Брайсон К.Л., Вайс Н.С. Дефицит железа и злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта: популяционное когортное исследование. Am J Med 2002; 113: 276-80.
5. Соппи ET. Дефицит железа без анемии — клиническая задача. Clin Case Rep 2018; 6: 1082-6.
6. Савада Т., Кономи А., Ёкои К. Дефицит железа без анемии связан с гневом и усталостью у молодых японских женщин. Биол Трейс Элем Рез 2014;159:22-31.
7. Ortancil O, Sanli A, Eryuksel R, Basaran A, Ankarali H. Связь между уровнем ферритина в сыворотке и синдромом фибромиалгии. Eur J Clin Nutr 2010;64:308-12.
8. Zhu XY, Wu TT, Wang HM, Li X, Ni LY, Chen TJ и др. Корреляты неанемического дефицита железа при синдроме беспокойных ног. Фронт Нейрол 2020;11:298.
9. Соппи ET. Дефицит железа является основной причиной персистенции симптомов у пациентов, лечившихся от гипотиреоза. Щитовидная железа 2015; 25 (Приложение 1): A-74.
10. Бенсон С.С., Шах А., Фризе М.С., Фризе С.Дж. Железодефицитная анемия беременных: современный обзор. Акушерство Мед 2021;14:67-76.
11. Дигнасс А., Фарраг К., Стейн Дж. Ограничения сывороточного ферритина при диагностике дефицита железа при воспалительных состояниях. Int J Chronic Dis 2018; 2018: 9394060.
12. Kocyigit D, Gϋrses KM. Дефицит железа и его лечение при сердечной недостаточности: показания и влияние на прогноз. Электронный журнал Cardiol Pract 2016;14. [цитировано 30 сентября 2021 г.]
13. Нин С., член парламента Зеллер. Лечение дефицита железа. Гематология (Программа Am Soc Hematol Educ) 2019; 2019: 315-22.
14. Королевский колледж патологов Австралазии. Рецептор растворимого трансферрина. 2019. [цитировано 30 сентября 2021 г.]
15. Шарма Р., Кох Т.Л., О’Брайен С.Х. Влияние внутривенной терапии железом на качество жизни у молодых женщин с дефицитом железа без анемии и усталостью. Кровь 2014; 124:4858.
16. Boomershine CS, Koch TA, Morris D. Слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование эффективности и безопасности карбоксимальтозы железа у пациентов с дефицитом железа и фибромиалгией. Ревматол Тер 2018; 5: 271-81.
17. Тротти Л.М., Беккер Л.А. Железо для лечения синдрома беспокойных ног. Кокрановская система базы данных, ред. 2019: CD007834.
18. Macdougall IC, White C, Anker S, et al. Внутривенное введение железа у пациентов, находящихся на поддерживающем гемодиализе.
19. Чекич С., Ипек С., Аслан Ф., Акпынар З., Арабул М., Топал Ф. и др. Влияние внутривенного лечения железом на качество жизни у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника с дефицитом железа без анемии. Gastroenterol Res Pract 2015;2015:582163.
20. Стоффель Н.Ю., Зедер С., Бриттенхэм Г.М., Моретти Д., Циммерманн М.Б. У женщин с железодефицитной анемией абсорбция железа из добавок выше при приеме через день, чем при приеме через день. Гематология 2020;105:1232-9.
21. Сантьяго П. Пероральные препараты железа на основе двухвалентного железа по сравнению с трехвалентным для лечения дефицита железа: клинический обзор. ScientificWorldJournal 2012; 2012:846824.
22. Гейссер П. Безопасность и эффективность полимальтозного комплекса гидроксида железа (III) / обзор более чем 25-летнего опыта. Arzneimittelforschung 2007;57 6A:439-52.
23. Li N, Zhao G, Wu W, Zhang M, Liu W, Chen Q, et al. Эффективность и безопасность витамина С для добавок железа у взрослых пациентов с добавками железа у взрослых пациентов с железодефицитной анемией: рандомизированное клиническое исследование.